Autor: Anton Pujol Bertran, Doctor en Medicina y CG.

No hay duda de que los avances en Medicina son impresionantes e imparables en todos los campos; científicos de todas las especialidades se esfuerzan en averiguar las etiologías y mecanismos de acción de toda clase de enfermedades: infectocontagiosas o transmisibles (sólo hay que ver el avance que se ha hecho en poco meses con la epidemia de Covid-19), cánceres, cardiovasculares, etc. y de cómo curarlas. Basta pensar en los avances en las neoplasias, en la codificación del genoma de los tumores, en la inmunoterapia, etc. Los médicos cada día salen mejor preparados y los MIR de familia son capaces de enfrentarse a cualquier enfermedad, de averiguar y tratar, solos o en colaboración con los especialistas, de hecho podríamos hablar ya de súper especialistas.

 

Las tres Medicinas

De todo lo anterior nadie lo duda. Yo tampoco. Por edad y por circunstancias familiares y personales he vivido todavía las tres "medicinas", la de mi padre, heredera de la de mi abuelo, en la que te encontrabas solo frente al enfermo, sin posibilidad inmediata de hacer analíticas ni placas, y en dificultades para ingresarlos, visitando a domicilio, a casas que muchas veces no tenían ni agua corriente, haciendo las visitas a pie, o atendiendo un parto en un patio parcialmente cubierto con una uralita, es lo que llamábamos la medicina heroica. Después vino una época que podríamos llamar de "Pre-MIR", donde la situación mejoró notablemente, con hospitales y transporte sanitario más accesible, analíticas básicas al alcance, organización de guardias entre los médicos o entre los pueblos vecinos, a veces con servicios de urgencia. Fue un gran avance. Se combinaba la medicina heroica, con atención muy personalizada al enfermo, a sus familias y al entorno, con una visión científica de la enfermedad. Humanismo y ciencia, muy cercano a la gente, los usuarios como lo llaman ahora.

Finalmente llegó el MIR, la mejor formación científica que se puede dar a un médico. Teoría y práctica, con unos tutores sobradamente bien preparados. Y unos centros de salud modélicos, donde médicos y personal de enfermería (tan bien preparados como los médicos) trabajan conjuntamente y desarrollan planes y tratamientos adecuados para prevenir y curar como hipertensión, colesterol, atención a la mujer, guía del niño sano, paciente experto, entre otros. Así, ¿qué es lo que falla? Podemos decir que hemos perdido la batalla de la Salud? Os haré una degustación.

 

Algunas cifras: sexo, alcohol, drogas, ciberpatologies

Personal sanitario y humano de calidad; centros, protocolos y utillaje de última tecnología; gasto económico como nunca había tenido; pero... Hemos doblado la obesidad infantil, ya llega entre sobrepeso y obesidad al 50% de nuestros jóvenes; iniciación al fumar, alcohol y sexo a edades infantiles, en un 20% se inicia a los 13-14 años; iniciación a drogas y aumento de su consumo vertiginoso, consumo de alcohol incontrolado (el triste botellón). Repunte del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Politoxicologías; irrupción de las ludopatías, ya dentro de casa. Las cifras al respecto son escalofriantes, podemos hablar ya de ciberpandemia: según un estudio del grupo de investigación de la Ciberpsicología (análisis psicosocial de los problemas en línea) de la Universidad Internacional de la Rioja (UNIR), el 33% de jóvenes de 11 a 19 años han admitido haber apostado en línea en alguna ocasión; de estos el 6,8% ya presentan síntomas de trastorno por juego patológico o están en peligro, detectándose un porcentaje alto de signos de estrés, ansiedad y depresión. También se constata un uso inadecuado del móvil e internet. En una muestra de 25.000 adolescentes, cerca del 96% tienen smartphone propio. Siguiendo con el estudio, en una muestra de más de 12.000 jóvenes de 11 a 18 años que cursan desde primero de ESO hasta segundo de Bachiller, se detecta un uso problemático de internet del 23,4%, de los que el 4,9% presenta un perfil grave. Es casi la cuarta parte.

Sólo 58% es usuario de internet sin problemas. Es curioso, vemos que el 42% restante tiene problemas, cifra que se acerca a las cifras de obesidad ¿Hay relación? Todo ello conduce a nuevas patologías on line, como el cyberbulling, sexting o nomofobia, como constata el mismo estudio. Es indudable que es una pérdida de calidad de vida en unas edades formativas y aún de desarrollo psicofísico. Continuamos con el panorama: el bulling físico o clásico, embarazos precoces o no deseados y aumento desmedido de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE), a menudo con la píldora del día después, y con el agravante de que muchos son repetidores. Según el IDESCAT, en 2018 en Cataluña hubo 53 IVE en menores de 15 años y 6.804 en la franja de 15 a 24ª. En total unos 21.000, un 6,8% más que en 2017; y un tema del que no se habla, como si fuera tabú, suicidio infantojuvenil. Probablemente la primera causa de muerte violenta en esta franja de edad, por encima de los accidentes de tráfico.

Niños en una función escolar. Mallorca, años 60. ¿Encontramos alguien con sobrepeso?

 

¿Cómo llegan todos estos jóvenes a la edad adulta? ¿A qué nos lleva este panorama desolador?

Sí, estos infanto-jóvenes que nacieron hace 20 o 30 años ahora son adultos. Tenemos adultos bien formados, sanos física y mentalmente? Se ha hablado de los "ni-ni", ni estudio ni trabajo. Me pregunto si tiene algo que ver todo lo que he explicado. Chavales con discapacidad intelectual (puede ser de un porcentaje de madres y padres drogodependientes, incluyendo el alcohol y tabaco?), Trastornos psiquiátricos agravados o debidos a las drogas, trastornos de conducta, en general problemas de salud mental.
Una vez más las cifras son reveladoras. Los Servicios Sociales han calificado casi 63.000 nuevos discapacitados intelectuales y 114.000 enfermos mentales (un aumento total del 12% respecto a 2017).

Un problema añadido que tenemos al querer analizar los datos es que el corte grupal lo hacen a los 15 años; como veremos más adelante, esto es un gran hándicap a la hora de tomar decisiones.
No es de extrañar que los servicios estén colapsados. Podemos pedir estadísticas en el Hospital Pere Mata; al SESMDI (Servicio especializado en Salud Mental con Discapacidad Intelectual) o en el Hospital de Sant Joan, a su Servicio de Adicciones y Salud Mental. Servicios que se encuentran desbordados y al mismo tiempo me pregunto: ¿Y como es que estos servicios tienen tan poca visibilidad? ¿Cómo es que no lanzan un toque de atención?

Hemos llegado a la edad adulta y vemos, al igual que en la época infantojuvenil, que las perspectivas no son muy buenas en términos de salud mirado globalmente, desde el punto de vista sociológico ¿Y qué pasa en la 2ª edad y media (término que me acabo de inventar) o la 3ª edad? Los cánceres de pulmón están extendiendo, con un aumento significativo en las mujeres, cuando antes eran sólo patrimonio de los hombres; parejas separadas, se dice que el 50% de los matrimonios se divorcian al poco tiempo (tasa nupcialidad 3,9%, tasa de divorcios 2,3%, en el año 2017), soledad y aumento de familias monoparentales, vejez técnicamente en pobreza; pobreza infantil -muy reciente es el informe del relator de la OMS que ha visitado España- y no hace falta hablar de la violencia de género, de todos conocida; polimedicación y medicalización de cualquier pequeño trastorno, etc.

Son datos para hacer reflexionar. No quiere ser una visión pesimista, es sencillamente una exposición de cifras ¿Podemos estar satisfechos de la Salud que proporcionamos? Vamos por el buen camino? Cuando una empresa se implanta un nuevo protocolo o técnica, al cabo de un tiempo se hace una evaluación para ver resultados y hacer las rectificaciones que sea necesario, incluso revertir los cambios realizados en su caso, y marcar unos nuevos objetivos. Es el don dinero que manda. En Sanidad no he visto ni he oído ninguna evaluación global de lo que estamos haciendo, mejor sería decir lo que "no hacemos", y los políticos esconden la cabeza ¿Sólo los políticos?
Pero si una ventaja tiene el ser humano es la capacidad de adaptarse, de buscar soluciones. Y los médicos somos expertos, nos crecemos ante las complicaciones. Y todavía estamos a tiempo si no se ha llegado al exitus. Hemos perdido una batalla, pero no nos podemos resignar a perder la guerra de la Salud.

 

Planteamos respuestas ¿Cambio de paradigma?

Para dar respuestas, debemos hacernos preguntas. Es saludable que el 80% de los jóvenes practiquen sexo a partir de los dieciséis años? Dicho de otro modo, el 20% ya lo practican antes. Es saludable que las interrupciones del embarazo (IVE) se contabilicen por miles y en aumento? Recordemos la cifra de 50 casos de menos de quince años, tan sólo en Cataluña. También se debe tener en cuenta que muchas chicas repiten el IVE.

Es un dato "saludable" que sólo tengamos el 50% de jóvenes sin problemas de peso?

Quizás vale la pena recordar lo que dijo la OMS en la Declaración de Alma-Ata (1978) sobre la Salud: "Es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y es un derecho fundamental". Y recordemos lo que dice sobre el médico de familia: "Es una figura clave, y frecuentemente un líder, en la organización de la Sanidad". Así, también queda implícito que la Atención Primaria (AP) es fundamental en la Salud.

No hay que ir tan lejos. En la Conferencia Mundial sobre Atención Primaria propiciada por la OMS, celebrada en octubre de 2018 en Astaná (Kazagistán), incide en el mismo: Salud física y mental de las personas, así como su bienestar social. En el punto III de la Declaración de objetivos afirma que "se seguirá en la lucha contra las enfermedades no transmisibles, que provocan mala salud y muertes prematuras debido al consumo del tabaco, el consumo nocivo del alcohol, los estilos de vida y comportamientos poco saludables y la insuficiente actividad física y las dietas malsanas".

No se puede decir más claro. No es un cambio de paradigma, es un apoyo al paradigma original, lo que la Sanidad de nuestro país ha dejado de mirar.
Aún hay más. Ian McWhinney, considerado el fundador de la AP moderna, hace especial énfasis en el paciente, la familia (también tratada como paciente) y la sociedad que la rodea.
Ahora sólo hay que reflexionar si en la situación actual la Medicina de Familia y Comunitaria cumple en todos estos objetivos; objetivos que están implícitos en el mismo título de la especialidad.

Un joven tendido en la calle mientras otros lo miran, a plena luz del día. Alcohol, drogas e indiferencia.

 

Situación actual de la AP. Algunos puntos a reflexionar

1.-Empezamos por la familia. Cuando se implantaron las TIC (las tarjetas sanitarias individuales) fue un gran avance, que supuso saber realmente a cuántos pacientes se atendía, permitía hacer estadísticas precisas, y permitía la movilidad de los miembros de una familia. Tanta movilidad que las TIC ya no estaban agrupadas por lazos familiares. La madre tenía un médico, podía ser que el padre otro, los hijos con uno o el otro o con un tercero. Los abuelos ya no se sabía donde, aunque vivieran en la misma casa. Esto dio paradójicamente que a domicilio a raíz de una epidemia de gripe nos pudiéramos encontrar tres médicos al mismo tiempo (como a mí mismo me ha pasado). Al visitar a un paciente aisladamente puede pasar que no conoces el entorno familiar, no se pueden conocer las probables disfunciones familiares. Así no se puede incidir en las soluciones a los problemas que pueden afligir a una familia, desde la pobreza, algún miembro alcohólico, malos tratos, etc. El médico ni se entera. Por último, padecemos una intensa movilidad médica, que impide hacer el seguimiento a lo largo de la vida de una familia. Uno de los requisitos que en todos los artículos sobre Atención Médica se menciona.

En estas circunstancias, el médico "malamente" podrá tener alguna influencia en el entorno próximo, en vecinos, en el barrio, como veremos en el punto 3º. En definitiva, no se aborda la familia como una unidad de atención ni se llega a la comunidad.

2.- Para decisiones más administrativas que médicas, la edad pediátrica se alargó hasta los catorce. Hasta entonces los médicos de AP los atendíamos a partir de los 8-9 años. El periodo de 9 a 18 años es el más importante en el desarrollo psicosocial de un joven, la preadolescencia y la adolescencia. Teníamos unos 2-3 años para irlos atendiendo de sus pequeñas patologías y ganarnos su confianza. Cuando venían los problemas serios, teníamos bastante complicidad con ellos para detectarlos y influir. Por lo menos un grito de alarma a los padres. El pediatra encargado sobre todo de controlar el desarrollo armónico del niño, a partir de los 8 años poco trabajo tiene; ya se han detectado las enfermedades de la infancia, déficits metabólicos o malformaciones, alteraciones hereditarias, ha hecho su trabajo bien hecho vigilando el desarrollo psico-físico; la continuidad de la atención la puede asumir perfectamente el médico de familia, así como se declara en las mismas definiciones. Justamente cuando vienen los problemas grandes, sobre todo conductuales, el pediatra deja de verlo, lo pierde, y el joven pasa a un médico totalmente desconocido, que lo recibe sin conocer ningún antecedente (excepto los de la historia), ni conocer la familia como unidad. En estas circunstancias, ambos, el adolescente y el médico, tienen mucha dificultad en comunicarse, en contactar. Alguien cree -en general- que un adolescente que practica sexo o inicia en drogas en la primera visita lo expondrá a su nuevo médico? Sólo hágase una pregunta, cuántos jóvenes vienen para consultar algún tema delicado? De los 15 a los 20 años muy pocos. Además desconocemos los que tenemos en cada "cupo". Así que nos encontramos con que en el período más crítico del adolescente, ponemos los 10 a los 18, añadimos un estrés más, el del cambio de médico; el período crítico queda dividido en dos partes, sin solución de continuidad. Como puede llegar por primera vez un chaval de 15 años en una consulta donde la sala de espera está llena a rebosar de gente mayor, de viejos tosiendo o que lo miran con curiosidad cuando no con desaprobación por su indumentaria?

Acostumbrado a la súper protección del tándem madre-pediatra rechaza abrirse a un desconocido. Y así también nos encontramos que en los resultados publicados de las estadísticas hacen el corte a los 15 años -Agrupar el periodo 15-24 años- cuando lo interesante sería el periodo 9 a 16 o 18 años. Visto de otro modo, al mantener la edad pediátrica hasta los 15 años estamos infantilizando al chaval, cuando muchos ya tienen contacto con el sexo, alcohol, drogas o simplemente los problemas típicos de la adolescencia. Hace poco una conocida influencer lo declaró a los medios, más o menos lo decía así: "Cuando me empezaron a hablar de sexo, yo ya sabía poner el preservativo con la boca". Es un caso aislado? No lo creo.
Por otro lado, Cataluña sufre una falta crónica de pediatras; sería una liberación de su carga de trabajo si volviéramos a poner el límite en los 8 años, pudiéndose dedicar más a la prevención de la obesidad, cuando sabemos que la desviación empieza hacia los 7 años, entre otras patologías específicas de la infancia.

3.- Medicina Comunitaria. A estas alturas cabe preguntarse perfectamente ¿y qué es esto? He trabajado muchos años en Atención Primaria, excepto unos pocos años en la hospitalaria, y nunca he visto un plan serio para llegar a la población en su conjunto. La prueba está en ver la puntuación que se otorga en los currículos profesionales. Si escribes artículos de divulgación médica en una revista de quiosco, donde tienes 50.000 lectores mensuales, obtienes un cero. Si haces un programa de radio o TV que puede llegar a 200.000 personas, nada de nada; si haces charlas de sexualidad o drogas en institutos, si haces charlas en centros de la 3ª edad como diabetes, genéricos, nutrición, etc, las mentes pensantes del país te ignoran. También hay que analizar las DPOs. No se contempla ninguna de las actividades anteriores y más grave aún, si la consulta haces actuaciones en el ámbito de adolescentes y de juventud (de los pocos que venden) y consigues bajar la tasa de fumadores, evitar embarazos no deseados, haces prevención de drogas y botellón, no tiene ninguna repercusión en las DPO. Es más importante que un señor de 70 años deje de fumar o que uno de 80 o más tome su estatina y el sintrom hasta llegar al exitus. Si no tenemos un contacto pleno con la familia, como lo podemos tener con el entorno y la sociedad? ¿Qué podemos aportar a los servicios sociales? Nos limitamos a hacer un informe médico con los datos extraídos del ordenador, poco más. Es decir, no cumple en otro de los objetivos de la AP: Desarrollo de actividades docentes dirigidas a la comunidad.
En definitiva, en ningún momento ni las Consejerías de Sanidad ni las gerencias apuestan por la AP entendida en todo su potencial, y los médicos cada día más desalentados y sin ningún estímulo ni personal ni oficial.

4.- Investigación. Para llegar a la comunidad, hay que diagnosticar sus problemas. Los MIR a lo largo de su formación deben presentar varios trabajos. He visto los residentes elegir el tema, muchas veces los trillados estudios de colesterol. Con el potencial y preparación de estos jóvenes, bien dirigidos por sus profesores y tutores ya podríamos tener radiografiada toda la población catalana, detectar las carencias, la pobreza, y el porqué engordan los niños y en qué momento se empiezan a apartar del su percentil, qué seguimiento se hace de los tratamientos, etc. Es necesario tener estos datos en el ámbito local y enfocadas a nuestra labor para poder poner remedio. Los estudios estadísticos serían fácilmente elaborados a partir de los datos de las historias pediátricas y en trabajos de campo en el ámbito de institutos. Aquí también podría tomar el liderazgo y la cofinanciación el Colegio de Médicos, en colaboración con la Universidad, sobre todo con respecto a las interrelaciones institucionales, como por ejemplo, Ayuntamiento y Diputación, entre otros agentes.

Y por qué no usar su enorme potencial -los de los MIR- para dedicar unas horas de su currículum a hacer docencia y divulgación a escala escolar? Por su edad, por su proximidad generacional y cultural, tendrían una gran influencia en la juventud. Es otra oportunidad perdida.

5.- Redes sociales y fake news. Hemos perdido la batalla claramente?: "Media cebolla en la cabecera cura la gripe... en 8 días". "La lejía cura el cáncer". Teorías rocambolescas sobre el cáncer, sobre el gluten y el pan, sobre la leche. Que si la leche de soja, que no es leche, es mejor. Bueno, todos estáis en grupos de whatsapp. No hace falta decir nada más. ¿Qué podemos hacer? Mucha cosa. Lucha a todos niveles, y aquí los colegios de médicos también tienen mucho que decir. Quizás les hace falta un community manager y crear un blog atractivo para el público en general, que sea un referente donde consultar dudas y rebatir barbaridades, incluso, tener un consultorio online. Bien podría ser gestionado por un equipo de médicos jubilados de AP y de diversas especialidades. Artículos y cuñas a todos los medios sobre salud, sobre la importancia de las vacunas y eso entronca con el punto tercero, donde se trata sobre la Comunidad.

Los médicos tenemos que salir a la calle, nos debemos hacer visibles y ser valorados. No estar tan cerrados a las consultas visitante una y otra vez a los mismos "usuarios" (la tendencia es que poco a poco vamos descargando de trabajo a los especialistas, ocupando campos suyos en detrimento de la Medicina Comunitaria). Hace unos años cada paciente que acudía a consulta repetía 7 u 8 veces en un año. Mientras que el resto no venían nunca ¿Sigue así? Son estadísticas que necesitamos y si se tienen, por qué no se hacen públicas?

6.- Relaciones con la especializada. Me he extendido mucho con la AP, pero es que aquí se puede englobar pediatría, ginecología, urología, reumatología, nutricionistas, etc. Todos deberíamos remar juntos, ya que muchas patologías son producto de malas prácticas familiares y sociales (tabaquismo, desviaciones alimentarias, sedentarismo, bombardeo publicitario, etc.) -como se ha constatado en la Conferencia de Astanà- y convertirnos en un lobby con influencia política. Por ejemplo, ahora se ha limitado la publicidad de las casas de apuesta en horarios nocturnos; pero no se prohibió totalmente la publicidad de tabaco y bebidas alcohólicas, incluso del vino, como podemos dejar que se continúe publicitando la ludopatía? Se ha escuchado alguna voz médica al respecto? ¿O los médicos han levantado su voz? ¿Se conoce el coste sociosanitario de los ludópatas? ¿Compensan los impuestos generados por el juego?

Médicos de AP y médicos especialistas, todos tenemos un mismo objetivo: la Salud de las personas y la mejora de la Comunidad.

En resumen, como dice Amanda Howe, entonces presidenta de WONCA, los médicos de familia "necesitamos pensar tanto a escala pequeña como a nivel mayor" y añade que se debe ofrecer "un apoyo efectivo y una mayor capacitación, mientras mantenemos como prioridad la cara humana de la Medicina de Familia ". Es lo que decían los ecologistas en los años ochenta: "Piensa global, actúa local".
Son ideas que me rondan por la cabeza, las expongo sólo con la intención de generar debate, de remover conciencias. No es cuestión de cambiar ningún paradigma; es cuestión de recuperar el paradigma original de nuestra profesión. Si ya se está haciendo bien, pues, nada que decir. Continuamos con lo que tenemos y todos contentos.

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